Instabiliteit van de schouder
De schouder is het meest mobiele gewricht van het lichaam. Hierdoor is echter ook de kans op een ontwrichting of luxatie nergens zo groot als in de schouder. Schouderinstabiliteit kan heel duidelijk zijn, zoals bij een trauma waarbij de schouder ontwricht geraakt en pas na een narcose opnieuw kan gereduceerd worden. Daarentegen zijn er ook subtiele vormen van instabiliteit, waarbij de subluxaties ontstaan of pijn bij uitlokkende bewegingen.
Anatomie
De schouder is een bol-in-kom gewricht waarbij de bol bestaat uit het bovenste uiteinde van de bovenarm (humeruskop) en de kom (glenoid) een onderdeel is van het schouderblad. In een normale schouder zijn de humeruskop en het glenoid bedekt met een laag kraakbeen, zodat deze oppervlakken vlot kunnen glijden tegenover elkaar.
De kom is peervormig, vrij ondiep en erg klein ten opzichte van de grote humeruskop. Om het gewricht stabiel te houden, zijn er dus extra structuren nodig, zoals spieren, pezen en ligamenten.
De dynamische stabiliteit wordt voorzien door de spieren en pezen omdat zij actief kunnen ingezet worden om de correcte positie van de schouder te handhaven.
De statische structuren, zoals de ligamenten rond de schouder, begrenzen de mobiliteit van de schouder zodat hij niet uit de kom gaat. Ook is het glenoid omgeven door een boord (labrum) zodat de humeruskop beter in het midden van het glenoid gepositioneerd blijft.
Vormen van instabiliteit
Bij een ontwrichting van de schouder kunnen de stabiliserende structuren worden beschadigd. Dit kan de deur openzetten voor herhaaldelijke luxaties in de toekomst.
In 90% van de luxaties gaat de humeruskop naar de voorzijde van het glenoid luxeren en in 10% naar de achterzijde. Afhankelijk hiervan kunnen dan ook de beschadigingen weergevonden worden aan het bot, ligamenten en labrum.
​
De meeste luxaties gebeuren door een trauma, zoals een val op de uitgestrekte arm. Indien de stabiliserende structuren beschadigd zijn, kunnen herhaaldelijke luxaties plaatsvinden die dan zelfs bij banale, alledaagse bewegingen optreden. Naarmate de leeftijd van de patiënt vordert, wordt de schouder weer wat strammer, wat de kans op nieuwe ontwrichtingen vermindert.
​
Bepaalde jonge adolescenten kunnen echter de schouder(s) bewust ontwrichten. Dat komt omdat zij zulke lakse ligamenten hebben van nature uit. Deze instabiliteit manifesteert zich hier dan vaak zowel aan de voor- als aan de achterzijde. Meestal vormt dit geen probleem en weten deze patiënten dit onder controle te houden.
Beeldvorming
Bij een acute presentatie van een schouderluxatie wordt via de spoedopname een RX beeld genomen. Hiermee kan men de diagnose bevestigen en ook bijhorende fracturen vaststellen.
Nadat de schouder terug naar de correcte stand werd gebracht, kan men een arthro-CT scan of arthro-MRI scan verrichten om de schade aan het labrum en de ligamenten te bekijken. Hierbij injecteert men contraststof in de schouder om zo de structuren binnenin duidelijk af te lijnen op de beelden.
Bijkomende letsels
Bij de geluxeerde stand van de schouder bevindt de humeruskop zich over de rand van het glenoid. Het bot van de humeruskop is in deze positie zwakker dan de rand van de kom, waardoor een indeuking in de humeruskop kan ontstaan: het Hill-Sachs letsel.
Een andere mogelijkheid is dat er een stuk van het labrum afscheurt wanneer de humeruskop langs de rand passeert: het Bankart-letsel. Ook kan samen met het labrum een stuk bot van de kom afbreken, waarbij men spreekt van een beenderig Bankart letsel.
Behandelingsmodaliteiten
Een schouderluxatie is een acute toestand die men zo veel mogelijk wenst te vermijden. Dit trauma wordt vaak als bijzonder pijnlijk ervaren en bovendien is er bij elke nieuwe luxatie een kans op ernstige schade aan de zenuwbanen die de arm aansturen.
​
Het belangrijkste idee bij het bepalen van de behandeling is het inschatten van de kans op een nieuwe luxatie.
Dit risico wordt uiteraard bepaald door de letsels op de beeldvorming, maar zeker ook door de leeftijd, natuurlijke laksheid van de gewrichten, beroep en hobby activiteiten.
​
In de acute fase blijft men best 1-2 weken in een stevig verband. Zo kunnen de interne wonden tot rust komen en kunnen de ligamenten en spieren recupereren van de extreme uitrekking.
Vervolgens wordt kinesitherapie voorgeschreven om de spieren rondom de schouder te verstevigen en de stabiliteit te trainen. Ook kan de gewaarwording van de schouderbewegingen worden getraind in het onderbewuste geheugen. Zo leert de schouder zelf de controlerende spieren te activeren bij een dreigende luxatie.
​
Gaat het om herhaaldelijke luxaties of schat men het risico voor een nieuwe luxatie erg hoog in, dan wordt een scan verricht om de structurele letsels in beeld te brengen.
Bij deze patiënten worden best de heelkundige behandelingen besproken. Daarbij zijn er 2 types ingrepen:
​
- Arthroscopisch herstel van het labrum/ligamenten
Hierbij wordt met een kijkoperatie het losgescheurde labrum terug tegenaan de kom gefixeerd. Het voordeel is hierbij dat met zowel letsels aan de voorzijde als aan de achterzijde van de kom kan herstellen in dezelfde ingreep.
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
- Open herstel met plaatsen van een bot blok op de rand van het glenoid (Latarjet procedure)
Hierbij wordt de oppervlakte van de kom uitgebreid om de humeruskop in de kom te houden. Deze ingreep wordt verkozen als men verwacht dat het herstel van het labrum onvoldoende stabiliteit zou geven.
​
De revalidatie na beide ingrepen verloopt gelijkaardig. In de eerste 3-4 weken houdt men de arm in een verband en mag men af en toe lichte bewegingen doen onder schouderniveau. Nadien worden de bewegingen geleidelijk aan opgedreven naar de volledige beweeglijkheid onder begeleiding van een kinesist.
De totale behandelingsduur neemt ongeveer 3 maanden in beslag.
Complicaties
Na een herstel van labrum en ligamenten bestaat nog steeds een risico op een nieuwe ontwrichting tot 10%. Na de botblok procedure is dit minder, ongeveer 5%. De botblok procedure heeft dan weer iets meer kans op irritatie van het ingebrachte materiaal (zoals de fixatieschroeven).
De kans op herval heeft echter vooral te maken met de leeftijd en de sportbeoefening van de patiënt. Zo zal een 20-jarig persoon die op hoog niveau basket speelt een veel hoger risico hebben dan de 40-jarige recreatieve tennisser. Deze elementen spelen mee in de keuze van de ingreep.