Schouder fracturen

Een val op de arm kan een breuk van de schouder veroorzaken. Daar waar een fractuur van de kom (glenoid) minder voorkomt, is het meer frequent dat het bovenste uiteinde van de bovenarm (de humeruskop) breekt. De kop kan op verschillende manieren breken en verplaatsen. De plaats van de verschillende breukstukken en de leeftijd bepalen de behandeling van deze fracturen.

 

Anatomie

Het schoudergewricht bestaat uit de humeruskop (bovenuiteinde van de bovenarm) en het glenoid (de kom, die onderdeel is van het schouderblad). Rondom op de humeruskop hechten pezen aan (de rotator cuff pezen) die de bewegingen van de kop aansturen. Zo hecht de subscapularispees aan op de kleine tuberkel (tuberculum minor) aan de voorzijde van de humeruskop, en de supraspinatus-, infraspinatus- en teres minor pezen aan op de grote tuberkel (tuberculum majus, dit is aan de boven- en achterzijde van de kop).

Met een schouderfractuur wordt bijna steeds een breuk van de humeruskop bedoeld. Enerzijds kan een fractuur weinig of net veel verplaatst zijn; anderzijds kan de fractuur bestaan uit slechts 2 fragmenten of meerdere fragmenten. Zoals eerder gezegd hangen aan bepaalde delen van de humeruskop de componenten van de rotator cuff vast. Bij een fractuur kunnen bepaalde stukken (grote tuberkel, kleine tuberkel) van de humeruskop losbreken met hun peesaanhechting erbij.

snippet-rotator-cuff_edited.png
the-proximal-humerus-may-fracture-in-multiple-parts.webp

shoulderelbow.org

Afbeelding van de normale schouder en een fractuur van de humeruskop in meerdere fragmenten. De rotator cuff kan op de brokstukken vastzitten.

De anatomie kan reeds vóór het accident verstoord zijn. Zo hebben sommige patiënten reeds een bestaande peesscheur van de rotator cuff.

Bovendien ontstaat er naarmate de leeftijd vordert ook osteoporose. Hierdoor kan het bot sneller breken en hoeft de val minder hard te zijn dan bij een patiënt met jong en gezond bot.

Tenslotte lopen vlakbij de schouder ook belangrijke zenuwen. Een sterk verplaatste fractuur kan deze zenuwbanen beschadigen, met soms onvoorspelbare uitkomsten.

Behandeling van schouderfracturen

Bij het bepalen van de behandeling spelen verschillende factoren een rol. Enerzijds zijn er persoonsgebonden factoren zoals leeftijd, sport- en vrijetijdsdoelen, sociale situatie en pijnbeleving. Anderzijds wordt ook gekeken naar anatomische factoren: de verplaatsing/complexiteit van de fractuur, de graad van osteoporose en eventuele geassocieerde pees- en zenuwletsels.

Na beoordeling van deze factoren en steeds na uitgebreid overleg met de patiënt kan men opteren voor de volgende behandelingen:

adductieverband.jpg

Conservatief beleid

Hierbij laat men de fractuur genezen zonder corrigerende ingreep. Dit is mogelijk als de breukfragmenten op de juiste plaats of in een aanvaardbare stand staan. Het woord 'aanvaardbaar' kan relatief zijn: bij een jongere patiënt kan een relatief beperkte verplaatsing toch operatief gecorrigeerd worden en omgekeerd kan een uitgebreide fractuur eerder zonder ingreep behandeld worden bij iemand die ouder is of minder functie van de schouder vraagt. (Een uitzondering hierop zijn jonge kinderen, waarbij een sterke scheefstand vaak kan aanvaard worden gezien de groei zeer veel kan corrigeren.) In de praktijk is het merendeel (75%) van de schouderfracturen op deze manier te behandelen.

Bij deze optie is het de bedoeling de schouder te laten rusten in een verband tot de breukstukken weer voldoende vastgegroeid zijn om te bewegen. Nadat het verband op de spoedafdeling werd aangelegd, wordt na 1 week tot 10 dagen een controle afspraak voorzien. Hierbij wordt een nieuwe RX foto genomen om te zien of de fractuurstukken zich niet verder hebben verplaatst. Blijven de fragmenten goed ter plaatse, kan voorzichtig worden overgegaan tot lichte bewegingen, zoals pendel- en roerbewegingen. Als de fragmenten wel verder verplaatsen naar een onaanvaardbare stand, kan een operatief herstel worden voorgesteld.

 

Operatief herstel

Hierbij zijn de fragmenten zodanig verplaatst dat de schouderfunctie ernstig zou belemmerd worden. Bij deze operatie worden de fragmenten terug in een goede stand geplaatst en gefixeerd met een plaat en schroeven. Deze optie is alleen mogelijk als de botkwaliteit behoorlijk is. In de praktijk betekent dit dat dit enkel geschikt is bij patiënten onder de 70-75 jaar.

Na de ingreep zijn rustige bewegingen al sneller toegestaan om stramheid van de schouder te voorkomen.

philos.jpg

Vervanging van de schouder door een prothese

Als een fractuur zodanig complex is of de botkwaliteit ondermaats is, kan worden voorgesteld om het gewricht te vervangen door een prothese. Gezien dit vaak bij iets oudere patiënten gebeurt, wordt dan gekozen voor een omgekeerde schouderprothese, zoals vaak gebruikt bij schouderartrose. De humeruskop wordt dan wel vervangen, maar de tuberkels met hun peesaanhechtingen worden wel nog zo veel mogelijk gespaard en rond de prothese gehecht.

Er kan niet verwacht worden dat de schouderfunctie 100% normaal is na deze ingreep, maar de minimale doelstelling is wel om handelingen als het haar kammen en toilethygiëne te kunnen uitvoeren.

RSA fractuur_edited.jpg

Complicaties

Elke schouderfractuur kan gepaard gaan met bijkomende schade of ongewenste uitkomsten. Deze kunnen zowel bij het trauma optreden als bij de behandeling. De meest voorkomende complicaties zijn:

- Frozen shoulder: hierbij treedt een pijnlijke verstijving van het schoudergewricht op. (Bekijk ook de aparte pagina hierover.) Ongeacht de ernst van de breuk of de moeilijkheid van een ingreep kan dit fenomeen optreden. Deze klachten kunnen dan wel lang aanhouden, ze zijn bijna steeds van tijdelijke aard.

- Bijkomende verplaatsing van de fractuur: hierbij is er een verschil tussen de opeenvolgende RX opnames en hebben we te maken met een 'instabiele' fractuur. Vaak komt dit door te weinig rust te geven aan de schouder, maar in enkele gevallen heeft men dit niet in de hand en verplaatst de fractuur toch. Als dit het geval is, wordt meestal in de eerste week het verschil gezien. Zo kan de eerste RX-opname op de dag van het trauma een goede stand vertonen en de week erna niet meer. Om deze reden worden schouderoefeningen pas gestart nadat de 2e RX-opname de goede stand heeft bevestigd.

- Uitblijvende genezing of non-union: sommige types fracturen hebben een hoger risico om niet goed te genezen. Hierbij blijven de fractuur fragmenten los van elkaar zonder vast te groeien. Uiteraard gaat dit meestal gepaard met blijvende pijn en functiebeperking.

- Avasculaire necrose: hierbij sterft het fragment van de bol af, daar waar de fragmenten van de tuberkels wel geheeld zijn. Het is mogelijk dat dit fenomeen pas na maanden kan vastgesteld worden.