Rotator cuff letsels

 

De rotator cuff is een geheel aan pezen die aanhechten op de humeruskop als een kraag. Deze pezen zorgen enerzijds voor een stabilisatie van de kop in de kom en anderzijds ook voor de mobiliteit van de arm. Letsels in de rotator cuff kunnen gaan van een peesverzwakking tot een uitgebreide onherstelbare scheur. Daarnaast bestaat er een verschil tussen slijtage letsels en acute traumatische letsels. Bij de behandeling wordt steeds rekening gehouden met de klachten van de patiënt, de gevraagde functie en de beeldvorming.

 

Anatomie
 

Het schoudergewricht bestaat uit een bol, de humeruskop, en de kom, het glenoid. De humeruskop is het bovenste uiteinde van de bovenarm en de kom maakt deel uit van het schouderblad. De humeruskop is omgeven door een kraag van pezen die deze kop besturen: de rotator cuff.

De rotator cuff is samengesteld uit 4 componenten, die elk hun oorsprong hebben op het schouderblad:

- subscapularis (voorzijde): deze spier zorgt voor inwendige rotatie van de arm

- supraspinatus (bovenzijde): zorgt voor zijwaartse beweging

- infraspinatus (boven-achterzijde): zorgt voor uitwendige rotatie

- teres minor (achterzijde): zorgt voor uitwendige rotatie

Tussen de subscapularis en de supraspinatus verloopt de bicepspees, die vanuit de bovenarm de schouder binnengaat en aanhecht op de bovenzijde van de kom.

Boven de rotator cuff hangt het acromion of schouderdak. Om de pezen vlot te laten glijden onder het acromion, zit er tussen deze 2 structuren een slijmzakje: de bursa subacromialis.

Deze bursa kan geïrriteerd geraken bij aandoeningen van de rotator cuff.

De rotator cuff heeft een dikte van ongeveer 1 cm en zorgt ervoor dat het schoudergewricht waterdicht is afgesloten. Wanneer er een scheur ontstaat in deze pees, ontstaat er dus een verbinding tussen de gewrichtsruimte en de ruimte van de bursa subacromialis.

cuff.png
rotator-cuff-tear-arthroplasty.png
 

Symptomen

Eerst en vooral moet gezegd worden dat men ook zonder klachten een rotator cuff letsel kan hebben.

Komen er toch klachten op, dan bestaat dit meestal uit pijn in de bovenarm. Vaak kan men ook niet meer liggen op deze schouder, wat dan de nachtrust verstoort.

Krachtsvermindering kan optreden om de pijn te vermijden of wegens de fysieke onmogelijkheid tot kracht uitoefenen bij een grote peesscheur.

Als de scheur heel groot is kan men zelfs bepaalde bewegingen niet meer uitvoeren.

 

Letsels van de rotator cuff

De aandoeningen van de rotator cuff verdelen zich over een spectrum dat gaat van een verzwakking van de pees tot een grote onherstelbare scheur die zelfs artrose veroorzaakt.

Peesverzwakking (tendinose)

Hierbij is de pees nog helemaal intact maar de vezels zijn intern verzwakt, waardoor de werking van de pees verminderd is. Het resultaat is een (meestal eerder chronische) slijmbeursontsteking, die dan uiteindelijk de pijn veroorzaakt.

Gedeeltelijke dikte scheur

Hierbij is de pees niet over de volledige dikte gescheurd. Een scheur aan de bovenzijde van de pees wordt vaak veroorzaakt door een proces van chronische peesslijtage.

Een scheur aan de onderzijde wordt meestal gezien bij een traumatische gebeurtenis, doch kan ook voorkomen bij peesslijtage.

Volledige dikte scheur

Hierbij ontstaat er werkelijk een onderbreking in de peesaanhechting, waarbij de pees ook kan terugtrekken weg van de aanhechtingsplaats. Deze scheur kan wel nog variëren in de breedte. Zo kan er een klein gaatje in de pees voorkomen, maar de scheur kan zich ook verder naar voor of naar achter uitbreiden (zie afbeeldingen hieronder). Ook in dit stadium kan de scheur ontstaan zijn op acute of chronische basis. Ingeval van een acuut trauma kan het voorkomen dat de schouder plots bijna alle functie verliest: een niet-gecompenseerde scheur.

Bij chronische scheuren daarentegen, scheurt de pees zo langzaam in, dat de andere intacte vezels nog kunnen compenseren voor de scheur. Zo is het mogelijk dat iemand met een chronische scheur toch nog een goede functie heeft.

De scheuren kunnen niet spontaan genezen, gezien het feit dat de pees een beperkte bloedvoorziening heeft.

Massieve scheur

Hierbij is de scheur zo groot dat er 2 componenten zijn aangedaan of dat de scheur meer dan 5 cm breed is. Vaak gaat dit gepaard met duidelijke krachtsvermindering.

Hoe langer deze scheur bestaat, hoe verder de losgeraakte peesvezels zich terugtrekken van de aanhechtingsplaats. Bijgevolg wordt het steeds moeilijker om de pees te kunnen herstellen.

Bij een onherstelbare scheur richt men zich dan ook niet meer op het herstel, maar op optimale pijnstilling. Zo kan de bicepspees zorgen voor irritatie en dus kan hier het doorknippen van de biceps worden voorgesteld. Bij jongere patiënten kan men ook de functie enigszins verbeteren door middel van een gedeeltelijk herstel van de pezen.

cuff_edited.jpg
cuff%20scheur_edited.jpg

MRI beeld van een gedeeltelijke dikte scheur

cuff%20scheur_edited.jpg

MRI beeld van een volledige dikte scheur

cuff tear.jpg

Volledige dikte rotator cuff scheur. In dit geval is de scheur duidelijk uitgebreid naar de achterzijde

perop cuff.png

Afgescheurde supraspinatuspees

Humeruskop

Beeld van een rotator cuff scheur tijdens een kijkoperatie

 

Diagnose

Naast het klinisch beeld speelt medische beeldvorming een belangrijke rol bij het vaststellen van een rotator cuff letsel.

Radiografie: geeft een overzicht en stelt de aanwezigheid van artrose vast

Echografie: zeer toegankelijk basisonderzoek om de rotator cuff en begeleidende ontstekingen te onderzoeken

Arthro-CT scan en Arthro-MRI scan: onderzoeken met contraststof die men inspuit in de schouder net voor het scannen. Hiermee kan men de structurele integriteit van de rotator cuff beoordelen. De MRI kan tevens ontstekingstekenen tonen.

 

Behandelingen

Bij de behandelingen wordt steeds rekening gehouden met de volgende factoren:

- Leeftijd

- Activiteitsniveau in het dagelijkse leven, beroep en sport

- Uitgebreidheid van de scheur op beeldvorming

- Ontstaan: acuut of chronisch

Niet-operatieve behandeling

Is de pijn beperkt en kortstondig, kan men dit gedurende een kortstondige periode bestrijden met pijnstillers zoals paracetamol en ibuprofen.

Ook het vermijden van schouderbelastende houdingen leidt tot beter comfort en kan de klachten goed verminderen.

Is dit toch onvoldoende, kan een inspuiting met een beperkte hoeveelheid cortisone in de schouder betere pijnstilling geven. Cortisone is de krachtigste ontstekingsremmer, maar toch is voorzichtigheid geboden: bij te veel toedieningen kan dit de peesstructuur verder verzwakken. Alternatief kan men ook gebruik maken van hyaluronzuur (de 'gelspuit'), dat ook ontstekingsremmend werkt.

Via kinesitherapie worden oefeningen aangeleerd die de stress op de rotator cuff vermindert en de Deltoidspier versterkt.

Operatieve behandeling

Bij het aanhouden van de klachten ondanks het toepassen van de niet-operatieve behandelingen, kan een ingreep aangewezen zijn.

Welke ingreep in aanmerking komt, hangt af van de precieze letsel.

Deze ingrepen worden standaard uitgevoerd met een kijkoperatie (arthroscopie). Hierbij wordt niet alleen de schouder onderworpen aan een grondig onderzoek, het is ook mogelijk uiteenlopende behandelingen te doen langs deze weg. Rondom de schouder worden enkele kleine insnedes gemaakt, die het toelaten fijne instrumenten op te schuiven tot binnenin de schouder.

Acromioplastie

Is de rotator cuff niet gescheurd maar enkel verzwakt, wordt de ontstoken slijmbeurs gedeeltelijk weggenomen en wordt het schouderdak aan de onderzijde afgeschaafd, zodat meer ruimte ontstaat voor de pezen.

Peesscheurherstel

Ingeval van een scheur van de rotator cuff, kan deze scheur hersteld worden m.b.v. botankers. Dit zijn een soort van pluggen waaraan een hechtingsdraad bevestigd is. Deze draad wordt dan doorheen de pees gestoken, om die dan terug tegenaan het bot te trekken.

Bicepspeestenotomie en bicepspeestenodese

Indien de biceps ook is ingescheurd of fors ontstoken is, kan dit tegelijktertijd behandeld worden. Bij jongere patiënten wordt deze aan de aanhechting losgemaakt en verderop op de humeruskop weer vastgemaakt: tenodese. Bij oudere patiënten heeft de biceps een verwaarloosbare functie, waardoor het mogelijk is deze pees gewoon door te knippen.

Afhankelijk van het type behandeling, wordt bijna steeds opgestart met kinesitherapie kort na de operatie. Bij een herstel van de rotator cuff moet de actieve beweeglijkheid een 6-tal weken gestaakt worden, zodat de pees goed kan herstellen. Hiervoor wordt een specifiek schouderverband aangelegd. Bij de andere behandelingen mag de schouder wel onmiddellijk actief bewogen worden.

De hoeveelheid kinesitherapie hangt af van hoe een patiënt herstelt en wordt afgestemd bij de controle raadplegingen.

Physiotherapy-a-natural-way.jpg
 

Complicaties

Bij het ontstaan van een rotator cuff scheur, kan deze zo uitgesproken zijn dat ze tot een forse krachtsvermindering leidt. Treedt de scheur op na een trauma, kan het zijn dat dit de aanleiding geeft tot een tijdelijke stijfheid of frozen shoulder (Klik hier voor meer informatie hierover).

Daarnaast bestaan ook complicaties na een operatief herstel van de rotator cuff:

- Herscheuren van de pees: het kan zijn dat de pees na verloop van tijd opnieuw scheurt ondanks een technisch goed uitgevoerd herstel. Hiervoor zijn diverse oorzaken, zoals een nieuw trauma, te snelle actieve revalidatie, te weinig helingspotentieel in de pees of de natuurlijke slijtage op lange termijn. Blijkt uiteindelijk na het herstel dat de scheur niet volledig geheeld is, maar wel kleiner is, dan zijn de klachten ook beduidend beter.

- Frozen shoulder: Na de ingreep dient men de geopereerde schouder 6 weken in een verband te houden. Deze immobilisatie geeft vaak een tijdelijke stijfheid als resultaat, maar ook kan een hevige reactie van het schouderkapsel ontstaan met pijn en langer durende stijfheid: frozen shoulder. Dit fenomeen is eveneens tijdelijk, maar is heel vervelend en stelt het geduld van de patiënt op de proef. Toch kan vermeld worden dat de genezing van de gehechte rotator cuff doorgaans beter verloopt en minder herscheuren geeft.

- Infectie: Bij elke ingreep kan zich een infectie voordoen. Dankzij de technische vooruitgang en nieuwe inzichten is deze kans erg klein en nog dalende. Het feit dat de ingreep met een kijkoperatie verloopt, vermindert de kans op deze complicatie.

- Zenuwletsels: Ook dit risico is laag, mede dankzij de arthroscopie.